Филиал Республиканского центра социальных выплат в Устиновском районе г. Ижевска	
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)	
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе её доставки	
1. 	Иванов Иван Иванович	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
		
адрес места жительства 	426068, Удмуртская Республика, г.Ижевск, им Петрова. улица, 	
д. 300, кв. 300	
	
адрес места пребывания		
	
номер телефона		
документ, удостоверяющий личность:	
Наименование документа	ПАСПОРТ РОССИИ	
Серия, номер (при наличии)	99 99 999999	Дата выдачи	10.10.2010	
Кем выдан	Устиновским РОВД гор. Ижевска	
Дата рождения	10.10.1910	
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)		
2. 	Сведения о представителе 		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)	
адрес места жительства 		
	
адрес места пребывания		
	
адрес места фактического проживания 		
	
документ, удостоверяющий личность:	
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
документ, подтверждающий полномочия представителя:	
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)		
3.	Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (делается отметка в соответствующем квадрате):	
	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;	
		
	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;	
		
	проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан (женщины, достигшие возраста 55 лет, мужчины, достигшие возраста 60 лет) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп, собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;	
		
	проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан (женщины, достигшие возраста 55 лет, мужчины, достигшие возраста 60 лет) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп, собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет.	
		
4.	Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении:	
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Период регистрации в жилом помещении	
1.	Иванова Мария Петровна	01.02.2010	01.02.2010 по настоящее время	
2.	Иванова Ирина Петрова	01.01.2000	01.01.2019 – 01.01.2020	
3.				
4.				
5.				
5. 	Для получения документов (сведений), подтверждающих начисленные и уплаченные взносы на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, наличие (отсутствие) задолженности по уплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за период, предшествующий дате подачи заявления, прошу направить запрос в	
	
	(наименование регионального оператора или владельца специального счета)	
6.	Компенсацию прошу перечислять в			
,		
(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)		
№			
	(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)		
на счёт №		.	
	(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)		
7.	В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  № 152-ФЗ  «О персональных		
данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную  информацию,  определяемых  в соответствии  с законодательством  Российской		
Федерации		.	
	(подпись заявителя)		
8.	С Порядком  и условиями  предоставления  компенсации  расходов  на уплату  взноса на 		
капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном  доме, в  том  числе  с  порядком приостановления в случае  допущения  мною  задолженности  по  оплате  взноса  на  капитальный  ремонт общего имущества  в  многоквартирном  доме  в  течение  шести 		
месяцев, ознакомлен(а)		.	
	(подпись заявителя)		
9.	Обязуюсь в случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления		
предоставления (изменение состава семьи, прекращение права собственности на жилое помещение, снятие с регистрационного учета по месту жительства выезд на постоянное место жительства за пределы Удмуртской Республики) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме либо влекущих прекращение ее выплаты, известить территориальный орган Минсоцполитики УР в течение 10 дней со дня 		
наступления указанных обстоятельств:		.	
	(подпись заявителя)		
10.	Достоверность   представленных   сведений   подтверждаю.   Об   ответственности  за		
представление недостоверных сведений, в том числе об уголовной ответственности за представление заведомо ложных  и  (или)  недостоверных  сведений,  умолчание  о   фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотренной  Уголовным  кодексом 		
Российской Федерации, предупреждён(а)		.	
	(подпись заявителя)		
К заявлению прилагаю следующие документы:			
	;	
	;	
	;	
	;	
	.	
				
(дата)		(подпись заявителя)		
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.		
Заявление и документы зарегистрированы		
	(дата приёма и регистрационный номер заявления)		
			
		Системный администратор	
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)		
				
    Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление гр._________________________________________________________

Регистрационный
номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица 	Фамилия, инициалы должностного лица