(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)	
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе её доставки	
1. 		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)	
		
адрес места жительства 		

адрес места пребывания		
	
номер телефона		
документ, удостоверяющий личность:	
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)		
2. 	Сведения о представителе 		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)	
адрес места жительства 		
	
адрес места пребывания		
	
адрес места фактического проживания 		
	
документ, удостоверяющий личность:	
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
документ, подтверждающий полномочия представителя:	
Наименование документа		
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)		
3.	Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (делается отметка в соответствующем квадрате):	
	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;	
		
	одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;	
		
	проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан (женщины, достигшие возраста 55 лет, мужчины, достигшие возраста 60 лет) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп, собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;	
		
	проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан (женщины, достигшие возраста 55 лет, мужчины, достигшие возраста 60 лет) и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп, собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет.	
		
4.	Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) в жилом помещении:	
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Период регистрации в жилом помещении	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
5. 	Для получения документов (сведений), подтверждающих начисленные и уплаченные взносы на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, наличие (отсутствие) задолженности по уплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за период, предшествующий дате подачи заявления, прошу направить запрос в	
	
	(наименование регионального оператора или владельца специального счета)	
6.	Компенсацию прошу перечислять в			
,		
(кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)		
№			
	(номер филиала/структурного подразделения кредитной организации)		
на счёт №		.	
	(номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)		
7.	В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  № 152-ФЗ  «О персональных		
данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в территориальном органе Минсоцполитики УР, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную  информацию,  определяемых  в соответствии  с законодательством  Российской		
Федерации		.	
	(подпись заявителя)		
8.	С Порядком  и условиями  предоставления  компенсации  расходов  на уплату  взноса на 		
капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном  доме, в  том  числе  с  порядком приостановления в случае  допущения  мною  задолженности  по  оплате  взноса  на  капитальный  ремонт общего имущества  в  многоквартирном  доме  в  течение  шести 		
месяцев, ознакомлен(а)		.	
	(подпись заявителя)		
9.	Обязуюсь в случае изменения обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления		
предоставления (изменение состава семьи, прекращение права собственности на жилое помещение, снятие с регистрационного учета по месту жительства выезд на постоянное место жительства за пределы Удмуртской Республики) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме либо влекущих прекращение ее выплаты, известить территориальный орган Минсоцполитики УР в течение 10 дней со дня 		
наступления указанных обстоятельств:		.	
	(подпись заявителя)		
10.	Достоверность   представленных   сведений   подтверждаю.   Об   ответственности  за		
представление недостоверных сведений, в том числе об уголовной ответственности за представление заведомо ложных  и  (или)  недостоверных  сведений,  умолчание  о   фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотренной  Уголовным  кодексом 		
Российской Федерации, предупреждён(а)		.	
	(подпись заявителя)		
К заявлению прилагаю следующие документы:			
	;	
	;	
	;	
	;	
	.	
				
(дата)		(подпись заявителя)		
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.		
Заявление и документы зарегистрированы		
	(дата приёма и регистрационный номер заявления)		
			
		Системный администратор	
(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица)		
				
    Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)	
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление гр._________________________________________________________

Регистрационный
номер заявления	Дата приёма заявления	Подпись должностного лица 	Фамилия, инициалы должностного лица